心脏支架从1万元降到400元
11月5日，冠脉支架集中带量采购拟中选结果在天津产生，此次是国家首次组织高值医用耗材集中带量采购，共有11家中外企业26个冠脉支架产品参与投标。最终通过公开竞价，10个中标产品价格均不超过千元，均价从1.3万元左右下降至700元左右，最低仅469元。与2019年相比，相同企业的相同产品平均降价93%。按意向采购量计算，预计节约109亿元。此次采购周期为期两年，预计全国患者将于2021年1月用上国家集采降价后的中选产品。
心脏支架为什么会成为国家启动高值医用耗材带量采购后进行的首个品种？
东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓表示，心血管疾病是一种高致死率的常见病，多年来稳居我国居民常见死亡原因的前三位，而心脏支架植入手术是最有效减少患者死亡的一个手段。
根据《中国心血管健康与疾病报告2019》，目前我国心血管病患病人数达3.3亿；从2009年到2019年，中国冠心病（PCI）手术量从23万例发展到超过100万例，年增长速度10%—20%。另有数据显示，以每台手术支架使用量约1.5枚计算，我国一年要用掉150万个心脏支架。
据国家医保局介绍，中国医用耗材市场规模3200亿元，其中高值医用耗材1500亿元。而冠脉支架的总费用就达150亿元左右，占到全国高值医用耗材总费用的十分之一。由此可见，心脏支架控费需求十分迫切。
医疗负担减轻，老百姓当然喜闻乐见，但也不是没有担忧：以万元为单位“断崖式”降价，中选的会不会都是低端支架？质量有保障吗？“主流的重要产品都入围了，还是同样的企业，同样的产品，价格明显地下降。”国家医疗保障局医药价格和招标采购司司长钟东波说。
据了解，共有2408家医疗机构参与本次集采，其中年采购量大于500个冠脉支架的851家医疗机构全部参加。医疗机构临床常用的主流产品基本中选，覆盖医疗机构意向采购量的70%以上。也就是说，医院以前用什么支架，降价后大多可以继续用。
据悉，和药品有医院和药店两个渠道有所不同，冠脉支架只有医院销售渠道，其中民营医院的份额又极小，因而，能否获得此次集采订单，对企业而言事关生死。另一方面，在高值医用耗材中，冠脉支架技术相对成熟，国内厂家市场份额达到70%，“充分竞价”的条件已经成熟。比如，这次集采中，26个品种均参与了报价争抢10个名额，中选率不到40%，竞争相当激烈。
此外，由于此次集采价格降幅较大，中选品种的盈利空间不可避免将会被压缩。业内人士分析，按照均价700元的中标价测算，单个支架的净利润空间将压缩至0～70元。而此前单个支架预计净利润在640～1440元。
支架为什么这么贵
支架是个舶来品。1994年夏天，世界上第一个冠脉支架产品、以两位合作研发医生的名字共同命名(简称PS支架)在向美国食品药品监督管理局递交申请四年后，终于获批在美上市，定价1595美元，按当年汇率折算，约合人民币13746元。
PS支架上市后一度供不应求，使用量超过百万，直接奠定了强生在冠心病介入治疗领域的垄断地位。在2018年欧洲心脏病协会大会上，PS支架被评为过去50年中的“十大医疗器械专利”之一。
据北京大学附属第一医院心血管内科主任医师洪涛回忆，国内最早做造影手术的是北京医科大学(现北京大学医学部)的朱国英教授。朱国英自1984年起三次赴法国学习冠心病介入诊断和治疗技术，也把法国的介入医生培训带回了北大第一医院。
在洪涛印象中，1986年前后，全国冠脉介入手术只有20多台，当时中国能做这一手术的医院也就10家左右。手术量小，有本事把器械从国外买进来的经销商更少，支架成了抢手货。强生的PS支架当时在国内售价18800元，抛除运费、关税、经销等成本，这个带着“发财”意味的定价还不算离谱，但也是当年中国城镇居民人均生活费收入3179元的近6倍。
2004年，首款国产药物支架系统“火鸟系列”问世，迅速占领市场，其最核心的营销策略就是“国产低价”。到2005年底，又有三个上市的国产支架获批。在价格优势下，三家国产支架企业快速实现了国产替代进口的转变，售价在8000-12000元之间。到2011年，以这三家公司为主导的国产冠状动脉支架已经占据国内市场份额70%以上。
中国公立医院在1980年代后响应号召先后走上了“自主经营、自负盈亏”的道路，通过收取服务费、药品销售加成和政府财政拨款得到补偿。其中，药品加成通常为15%，医用耗材加成比例在各地不尽相同，北京2019年取消耗材加成前的规定是，价格在500元以上的耗材可加成5%，500元以下的加成10%。为了更多的利润空间，一些耗材厂商会不断抬高供货价格，此外，中间每多一环代理，就多一次加价。
据一位医疗耗材销售资深人士介绍，支架价格一半是纯利润，剩下一半成本中，营销占了五成以上，这其中，销售代理费用、医疗加成和回扣都还不是最主要的成本，大头在会议赞助、医生进修赞助等学术推广活动。在过去20年中国医药市场发展的黄金期，一场能接待10万人的国际心脏病学会议，其企业赞助前三名基本都是支架企业，赞助费用高达百万元。学术营销是把双刃剑，新药、新医疗耗材上市后，医生也需要再培训，医疗机构花了这笔钱自然会推荐对应公司的支架。
与此同时，涉及医疗耗材的腐败案件也屡屡见报，多个冠脉支架代理商都曾卷入行贿受贿案件中。长沙正德生物科技有限公司实际控制人王韧为了让常德市第一人民医院心血管内科在临床手术中持续使用其公司销售的支架、球囊产品，多次送给常德市第一人民医院大内科主任兼心血管内科主任黄怡回扣，共计115.4万元；昆山市某医院原心血管内科主任，在2017年至2019年7月期间，利用对心内科增加或替换医用耗材品种及特需、临时购买医用耗材的申请管理的职务便利，收受多家医用耗材公司所送财物约126万元。
国家“带量采购”将常态化
作为降血压的“主打药”，苯磺酸氨氯地平从过去的30多元一盒，降到了几元一盒；一种治疗心梗的进口药波立维从年前的107元，降到了目前的20元以下；几种治疗乙肝、丙肝的药降幅达80%……近来，国家“带量采购”的民生福利，已转换成百姓满满的获得感。
一直以来，“看病难、吃药贵”困扰着老百姓对美好生活的追求。如何让老百姓用得起药，用到好药?这是近年来政府改善民生，推进健康中国建设，提高人民健康水平的关注重点。2019年9月，第一批国家药品“集采”扩围到全国，25种中选药品平均降幅59%。第二批“带量采购”中有33个品种入选，涵盖高血压、糖尿病等重大慢性病用药。8月20日，采购规模达数百亿元的第三批国家组织药品集中采购在上海开标，产生拟中选企业125家，拟中选药品品规191个，平均降价53%，最高降幅95%。
从第三批开始，国家组织药品集中采购常态化运行，集采规则、政策体系、工作机制已基本定型，并进一步巩固和完善。此次集中采购坚持“国家组织、联盟采购、平台操作”的总体思路和工作机制；坚持带量采购、招采合一、确保使用。
复旦大学公共卫生学院教授胡善联认为，三次国家集采覆盖的品种达到上百种，对未来提高药企集中度，规范药品流通环节，建立医保药品的支付标准，改善医院用药目录，提高患者用药可及性，降低医疗费用起到了很大作用。
“带量采购”无疑是撬动这场民生福利的“支点”。国家实施“带量采购”，其本质是以量换价，缓解患者及其家庭看病难、用药贵的“痛点”，然而其带来的影响更为深远。一方面，以量换价，省去中间商赚差价和带金销售，推动药品价格主动或被动回归到生产环节的合理水平，惠及民生，也节约大量医保资源。另一方面，通过官方的一致性评价，也能淘汰质量不合格的企业，打破无序的同质化竞争。
对于医用耗材而言，大降价进集采，冠脉支架是第一个，但不会是最后一个。此次冠脉支架集采模式，对后续高值医用耗材集采、挤干价格水分，提供了参照。高值医用耗材集采已是大势所趋。那么，心脏支架之后，下一个大降价的，会是什么？
有关专家表示，高值医用耗材的带量采购相对药品难度要更大，因为它缺乏一个比较统一的质量评价标准，另外跟临床的使用密切相关，品种更加繁多。所以，一方面要借鉴药品集中带量采购的做法和经验，同时也要结合耗材的特点，形成适合耗材带量采购的模式。不过，针对医用耗材价格虚高及众多乱象，国家层面早已着手布局。
去年7月，国务院办公厅印发《治理高值医用耗材改革方案》提出，按照带量采购、量价挂钩、促进市场竞争等原则探索高值医用耗材分类集中采购。对于临床用量较大、采购金额较高、临床使用较成熟、多家企业生产的高值医用耗材，按类别探索集中采购，鼓励医疗机构联合开展带量谈判采购，积极探索跨省联盟采购。随后，江苏、安徽等地以及多个跨省联盟相继推出高值医用耗材集采方案。
可以推断，接下来的国家集采，类似冠脉支架，使用量较大、价格较高、竞争充分的品种可能会优先纳入。而参考各地经验，人工晶体、骨科耗材等品种或将首当其冲。
集中招采让药品回归治病本意
药是用来治病的，这是再简单不过的道理。但要做到这一点，并不容易。在过去，药品利润普遍占医院收入的四成左右，药品除了用于治病，还成为医院创收的工具。当吃药品回扣成为一种现象时，药品又沦为少数医生捞取好处的筹码。受此影响，医生选择药品就不单纯以治病为目的，还要考虑与治病无关的其他因素。
近年来，附着在药品之上的其他功能被逐一剥离，药品的功能正在被重新定位。比如存在多年的药品加成政策被取消，医生开药不必再考虑医院和科室利润；药品购销“两票制”，消除了中间倒手环节，“医药代表”活动也受到了严格限制，吃回扣现象受到了制度的防堵。总之，过去医生开药的顾虑很多，心情较为复杂，医药体制改革使药品逐渐向治病的本意靠拢。
也要看到，即使医生开药不考虑医院和个人利益，但总得为患者着想。当很多临床必需药品没有纳入医保目录、纳入医保目录也有不同的报销比例时，医生开处方还需学会算细账，尤其当部分临床必需药品的价格很高时，就更加不能忽视患者的经济承受能力，医生开药仍不能完全出于病情需要。
药品集中招采有利于化解上述顾虑，让药品的功能定位进一步发生改变。纳入医保目录，既是一个极为重要的议价筹码，又是一项惠民举措；药价大降，既可让药品中标，又能让患者获利。药品集中招采虽然存在利益博弈，但惠民无疑是共同的利益交汇点。这一点反映在处方上，就是医生不必过多为医保报销政策差异和患者的经济能力操心，用药更加接近治病这一单纯目的。
当然，药品有品牌，用药有习惯，当同类药品均处于低价水平时，对于不同厂家生产的同一种药品，仍会存在不同的选择。从医生的角度看，疗效一致性评价等评价机制，虽可确保同一种药品具备一致的疗效，但微小的差异仍然难以避免。在临床实践当中，医患都会有独特的、更接地气和更为真实的感受与评价，并且这些感受与评价无法通过论证和理论推演获得，因而显得难能可贵。
推动药品集中采购，要继续倾听临床医生独特且正确的用药见解，且通过疗效循证，既能确保评价不失真，又能对药企形成重视药品质量的导向。此外，在医院电子处方系统等内部互联平台上，可增设药品质量点评与推荐通道，对由此产生的大数据进行分析利用，作为药品质量评价依据。这些举措，均有利于扫除药品适用性和多样性不足等障碍，使药品不仅质优价廉，而且医患也更乐于接受。
科学的药品集中招采模式，除了要向临床提供质优价廉的药品之外，还需实现双向互动，形成药品供应与疗效反馈的闭路循环。若如此，一线临床医生有更多机会贡献自己的实践经验，药品集中招采模式势必更趋完善。
（参考资料：李明子，《冠脉支架骤降95%背后，一个支架如何吃掉万元回扣？》；赵丽，《冠脉支架集采平均降价超90% 价格质量如何做好平衡 》；张曙霞，《冠脉支架采购价格大降价，“国家队”下一刀砍向谁？》；罗志华，《集中招采让药品回归治病本意》；彭艺，《降价药品在路上，健康中国在路上》。）
